Cesión y Liberación de Beneficios
Certifico que yo, y/o mis dependientes tenemos cobertura de seguro cony asigno directamente a Dr. Syed F. Hussain todos los seguros en su caso, pagadero a mí por los servicios que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones de seguros.
El dentista mencionado anteriormente puede usar mi información de atención medica y puede divulgar dicha información a las compañías de seguros mencionadas anteriormente y sus agentes con el fin de obtener el pago por el servicio y determinar los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados.